هدف از تجويز دارو پيشگيري، كنترل يا درمان بيماري است. اما عوارض دارويي، گاهي مانع رسيدن پزشك به اين هدف ميشود. به طوري كه در پارهاي از موارد، وي ناگزير دارو را قطع يا آن را عوض ميكند.
شرق: هدف از تجويز دارو پيشگيري، كنترل يا درمان بيماري است. اما عوارض دارويي، گاهي مانع رسيدن پزشك به اين هدف ميشود. به طوري كه در پارهاي از موارد، وي ناگزير دارو را قطع يا آن را عوض ميكند. گاهي عوارض دارويي به دليل شباهت با عوارض بيماري، تشخيص و روند درمان را به بيراهه ميكشاند. در بعضي موارد، عوارض دارويي از عوارض بيماري پيشي گرفته، سلامت يا حتي بقاي بيمار را به مخاطره مياندازد. در مواردي هم، اين عوارض با قطع دارو بهبود نيافته، به طور دايم باقي مانده يا به كندي بهبود مييابد.
آمار ثبتشده عوارض دارو در سازمان بهداشت جهاني تكاندهنده است و سالانه در جهان، مردم و دولتها رقم هنگفتي را صرف درمان عوارض دارويي ميكنند و خسارتهاي سنگيني را متحمل ميشوند. بهتر است بدانيم بيش از 70 تا 80درصد عوارض گزارششده، ناشي از داروهاي رايج است و نه داروهاي جديد. از سوي ديگر بيشتر عوارض داروها وابسته به دوز آنهاست. به عبارتي با كنترل دوز دارو، عوارض، بهتر كنترل و با افزايش دوز دارو، اين عوارض تشديد ميشود. با توجه به اين واقعيتها از يك سو و با پيشرفت علم آناليز و تجهيزات آزمايشگاهي از سوي ديگر، سالهاست كه متخصصان و محققان به اهميت پايش (مانيتورينگ) دارو در خون بيماران پي بردهاند به اين اميد كه سلامت بيماران را بيش از پيش حفظ كرده و از عوارض و هزينههاي درمان بكاهند. راهاندازي نخستين بخش TDM براي نوزادان و بانوان باردار در كشور بهانهاي شد تا با دكتر «مريم نامدارخانزاده» داروساز، گفتوگويي داشته باشيم كه متن اين گفتوگو در ادامه ميآيد.
خانم دكتر، در ابتدا بفرماييد TDM مخفف چه كلماتي است و چه اهميتي در درمان دارد؟
پايش دارو در خون يا Therapeutic Drug Monitoring كه به اختصار TDM گفته ميشود با بيش از 50 سال سابقه تحقيقاتي، در سالهاي اخير به طور جدي به حيطه درمان وارد شده است تا جايي كه در كشورهاي پيشرفته، براي تعداد معيني از داروها به يكي از اركان درمان تبديل شده است. اندازهگيري ميزان دارو در خون و تفسير آن با محاسباتي كه در آن ويژگيهاي دارو و شرايط بيمار هر دو در نظر گرفته ميشود، صورت ميگيرد. اين پايش هرچند در قالب كارگروهي صورت ميگيرد، اما از جمله وظايف داروساز باليني به شمار ميرود. وقتي از ويژگي دارو و شرايط بيمار سخن ميگوييم، يعني سعي ميكنيم رفتار دارو را در بدن پيشبيني كنيم. ويژگيهايي مثل سميت زياد يك دارو، شايع بودن عوارض، تداخلات دارويي و پارامترهايي مانند سن، بيماري زمينهاي، بارداري و... اين دقت و سختگيري را ميطلبد. به اين ترتيب و به كمك TDM تلاش ميكنيم به رژيم صحيح دارو بيشتر نزديك شويم تا روند درمان را از خطا و بيمار را از آسيب حفظ كنيم.
از رفتار دارو نام برديد، منظور از رفتار دارو چيست؟
دارو از زمان ورود به بدن بايد مراحل مختلفي را پشت سر بگذارد. به عبارتي بايد جذب و توسط خون و مايعات در بدن حمل و توزيع شود تا به بافت هدف رسيده و اثر مورد نظر را بر جاي گذارد. دارو در مرحله متابوليسم، تغييرات مختلف را ميپذيرد كه اين تغييرات ممكن است قبل يا بعد از اثر بر بافت هدف رخ دهد. سپس در مرحله دفع، بدن را ترك ميكند. براي آنكه اين ورود و خروج تا حد امكان تحت كنترل، ايمن و اثربخش باشد، ارگانها و مكانيسمهاي هوشمند متعددي در بدن وارد عمل ميشود و مراحل مختلف اين روند را كنترل ميكند. هرگونه تغيير در هر كدام از مراحل جذب، توزيع، متابوليسم و دفع ميتواند رفتار دارو را در بدن ما تغيير دهد. پس سلامت و عملكرد صحيح ارگانها و مكانيسمهاي بدن نيز بايد كنترل شود. ويژگيهاي فردي مثل حساسيت، ناسازگاري، تاثيرناپذيري و در روشهاي كاملا پيشرفته، ويژگيهاي ژنتيكي هم در تفسير نتايج و اتخاذ تصميم صحيح براي ادامه درمان ميهمانند و گروه TDM بايد از تمام پارامترهاي ممكن براي رسيدن به بهترين رژيم دارويي با كمترين عارضه استفاده كند.
TDMدر مورد چه داروهايي كاربرد دارد؟
به طور معمول بسياري از داروها را با توجه به نتايج فيزيولوژيك آنها ارزيابي ميكنيم. مثلا اثر داروهاي پايينآورنده فشارخون را با اندازهگيري فشارخون، اثر داروهاي پايينآورنده قند يا چربي يا انعقاد خون را با اندازهگيري قند يا چربي يا زمان انعقاد خون ارزيابي ميكنيم و به اين ترتيب ميتوانيم از كارايي يا دوز مناسب داروهاي مورد استفاده اطمينان پيدا كنيم. به عبارت سادهتر آثار دارو بهروشني پزشك را در تعيين دارو و دوز دارو هدايت ميكند. براي اين داروها نيازي به TDM نيست. در حاليكه براي بعضي از داروها يا اساسا روشي براي پايش عيني علايم وجود ندارد يا روش از حساسيت لازم برخوردار نيست. در مورد اين گروه از داروها ميتوان با اطلاع از غلظت دارو در خون بيمار به صحيح بودن رژيم دارويي پي برد. يكي از كاربردهاي TDM در مورد داروهايي است كه به شدت سمي هستند. به طور كلي براي آنكه اثر درماني يك دارو و موفقيت در درمان بروز كند، لازم است دارو در خون به محدوده معيني از غلظت برسد. بديهي است در صورتيكه غلظت دارو در خون كمتر از ميزان لازم باشد، دارو بياثر است و در صورتيكه از سقف مجاز اين محدوده بالاتر برود، مسموميت دارويي ايجاد ميشود. البته در تمام داروها احتمال ورود به منطقه سمي وجود دارد، اما داروهايي كه اصطلاحا سميتر هستند، غلظت درماني آنها به غلظت سمي آنها نزديك است، بنابراين بيمار را بيشتر و سريعتر در معرض خطر مسموميت قرار ميدهد و به همين دليل پايش اين داروها از اهميت بالايي برخوردار است. به اين ترتيب و با توضيحات مختصر فوق، برخي داروهاي قلبي و اعصاب، ضدتشنجها، آنتيبيوتيكهاي مشخص و... در دستور كار TDM قرار ميگيرد.
TDM به روند درمان چه كمكي ميكند؟
به كمك TDM ميتوان از بروز سميت دارو، پيشگيري يا احتمال آن را ارزيابي كرد. مثلا در شرايطي كه دفع دارو دچار اختلال باشد، غلظت دارو در خون و بالطبع احتمال بروز عوارض و احتمال مسموميت بالا ميرود يا در صورت زيادهروي در مصرف دارو (به طور اتفاقي يا عمدي) اندازهگيري دارو در خون اين امر را براي درمانگر روشن ميكند و او ميتواند صحيحتر و سريعتر درمان را آغاز كند. از طرف ديگر در صورتي كه خطا در تجويز دارو يا نسخهپيچي اتفاق افتاده باشد، درمانگر را از كم و كيف آن مطلع ميكند. از سوي ديگر با TDM از دارودرماني بياثر پيشگيري ميكنيم.
زياد پيش آمده كه دارو در بدن بيمار به اندازه لازم تامين نميشود. براي مثال دوز ناكافي، ضعيف و نامناسب بودن جذب دارو، بالا بودن دفع دارو به هر دليل، تداخل دارويي و...، در صورت پيشرفت نكردن درمان در حاليكه بيمار در حال دريافت دارو است، پزشك را سردرگم ميكند و وي را در برابر اين پرسشها قرار ميدهد كه آيا دوز دارو ناكافي است؟ آيا داروي قويتري را بايد جانشين داروي كنوني كرد؟ آيا داروي جديدي را بايد به نسخه دارويي بيمار اضافه كرد؟ در بسياري از موارد و بدون استفاده از TDM بايد به حدس و گمان متوسل شوند. در حاليكه به شيوه علمي ميتوان از اصول آناليز آزمايشگاهي، داروسازي باليني و فارماكولوژي به منظور هدايت روند درمان استفاده كرد تا با بهرهگيري از مدارك و كار درماني گروهي، بهترين نتيجه در درمان بيماران حاصل شود. به اين ترتيب كه با انجام آزمايش TDM اگر ميزان دارو در خون ناكافي بود، دوز را تا رسيدن به سطح مطلوب درماني تصحيح ميكنيم. اما اگر دارو به اندازه لازم در بدن بيمار موجود بود، ولي اثر درماني مورد نظر ما را نداشت، بدون اتلاف وقت، دارو را عوض ميكنيم و با اطمينان، سراغ گزينه دارويي بعدي ميرويم.
TDM در چه گروههايي از بيماران مهمتر است؟
در بيماران پرخطر و آسيبپذير كه به هر دليل درمان آنان خطير و پيچيدهتر است، اهميت پايش دارويي بيشتر ميشود. اين گروهها شامل نوزادان (بهويژه نوزادان نارس)، خانمهاي باردار، سالمندان، بيماران مبتلا به بيماريهاي زمينهاي خاص، مانند بيماريهاي كليوي، متابوليسمي هستند و همچنين بيماراني كه در حال مصرف چند نوع دارو به طور همزمان هستند. در خانمهاي باردار به دليل تغييرات متابوليك و فيزيولوژيك مثل تغيير در جذب، توزيع، متابوليسم، دفع، حجم توزيع، غلظت پروتئين پلاسما و... و در نوزادان بهويژه نوزادان با شرايط ويژه مانند نوزادان بستري در بخش آي.سي.يوي نوزادان (NICU)، مانيتورينگ دارويي از ارزش بالايي برخوردار است.
آمار ثبتشده عوارض دارو در سازمان بهداشت جهاني تكاندهنده است و سالانه در جهان، مردم و دولتها رقم هنگفتي را صرف درمان عوارض دارويي ميكنند و خسارتهاي سنگيني را متحمل ميشوند. بهتر است بدانيم بيش از 70 تا 80درصد عوارض گزارششده، ناشي از داروهاي رايج است و نه داروهاي جديد. از سوي ديگر بيشتر عوارض داروها وابسته به دوز آنهاست. به عبارتي با كنترل دوز دارو، عوارض، بهتر كنترل و با افزايش دوز دارو، اين عوارض تشديد ميشود. با توجه به اين واقعيتها از يك سو و با پيشرفت علم آناليز و تجهيزات آزمايشگاهي از سوي ديگر، سالهاست كه متخصصان و محققان به اهميت پايش (مانيتورينگ) دارو در خون بيماران پي بردهاند به اين اميد كه سلامت بيماران را بيش از پيش حفظ كرده و از عوارض و هزينههاي درمان بكاهند. راهاندازي نخستين بخش TDM براي نوزادان و بانوان باردار در كشور بهانهاي شد تا با دكتر «مريم نامدارخانزاده» داروساز، گفتوگويي داشته باشيم كه متن اين گفتوگو در ادامه ميآيد.
خانم دكتر، در ابتدا بفرماييد TDM مخفف چه كلماتي است و چه اهميتي در درمان دارد؟
پايش دارو در خون يا Therapeutic Drug Monitoring كه به اختصار TDM گفته ميشود با بيش از 50 سال سابقه تحقيقاتي، در سالهاي اخير به طور جدي به حيطه درمان وارد شده است تا جايي كه در كشورهاي پيشرفته، براي تعداد معيني از داروها به يكي از اركان درمان تبديل شده است. اندازهگيري ميزان دارو در خون و تفسير آن با محاسباتي كه در آن ويژگيهاي دارو و شرايط بيمار هر دو در نظر گرفته ميشود، صورت ميگيرد. اين پايش هرچند در قالب كارگروهي صورت ميگيرد، اما از جمله وظايف داروساز باليني به شمار ميرود. وقتي از ويژگي دارو و شرايط بيمار سخن ميگوييم، يعني سعي ميكنيم رفتار دارو را در بدن پيشبيني كنيم. ويژگيهايي مثل سميت زياد يك دارو، شايع بودن عوارض، تداخلات دارويي و پارامترهايي مانند سن، بيماري زمينهاي، بارداري و... اين دقت و سختگيري را ميطلبد. به اين ترتيب و به كمك TDM تلاش ميكنيم به رژيم صحيح دارو بيشتر نزديك شويم تا روند درمان را از خطا و بيمار را از آسيب حفظ كنيم.
از رفتار دارو نام برديد، منظور از رفتار دارو چيست؟
دارو از زمان ورود به بدن بايد مراحل مختلفي را پشت سر بگذارد. به عبارتي بايد جذب و توسط خون و مايعات در بدن حمل و توزيع شود تا به بافت هدف رسيده و اثر مورد نظر را بر جاي گذارد. دارو در مرحله متابوليسم، تغييرات مختلف را ميپذيرد كه اين تغييرات ممكن است قبل يا بعد از اثر بر بافت هدف رخ دهد. سپس در مرحله دفع، بدن را ترك ميكند. براي آنكه اين ورود و خروج تا حد امكان تحت كنترل، ايمن و اثربخش باشد، ارگانها و مكانيسمهاي هوشمند متعددي در بدن وارد عمل ميشود و مراحل مختلف اين روند را كنترل ميكند. هرگونه تغيير در هر كدام از مراحل جذب، توزيع، متابوليسم و دفع ميتواند رفتار دارو را در بدن ما تغيير دهد. پس سلامت و عملكرد صحيح ارگانها و مكانيسمهاي بدن نيز بايد كنترل شود. ويژگيهاي فردي مثل حساسيت، ناسازگاري، تاثيرناپذيري و در روشهاي كاملا پيشرفته، ويژگيهاي ژنتيكي هم در تفسير نتايج و اتخاذ تصميم صحيح براي ادامه درمان ميهمانند و گروه TDM بايد از تمام پارامترهاي ممكن براي رسيدن به بهترين رژيم دارويي با كمترين عارضه استفاده كند.
TDMدر مورد چه داروهايي كاربرد دارد؟
به طور معمول بسياري از داروها را با توجه به نتايج فيزيولوژيك آنها ارزيابي ميكنيم. مثلا اثر داروهاي پايينآورنده فشارخون را با اندازهگيري فشارخون، اثر داروهاي پايينآورنده قند يا چربي يا انعقاد خون را با اندازهگيري قند يا چربي يا زمان انعقاد خون ارزيابي ميكنيم و به اين ترتيب ميتوانيم از كارايي يا دوز مناسب داروهاي مورد استفاده اطمينان پيدا كنيم. به عبارت سادهتر آثار دارو بهروشني پزشك را در تعيين دارو و دوز دارو هدايت ميكند. براي اين داروها نيازي به TDM نيست. در حاليكه براي بعضي از داروها يا اساسا روشي براي پايش عيني علايم وجود ندارد يا روش از حساسيت لازم برخوردار نيست. در مورد اين گروه از داروها ميتوان با اطلاع از غلظت دارو در خون بيمار به صحيح بودن رژيم دارويي پي برد. يكي از كاربردهاي TDM در مورد داروهايي است كه به شدت سمي هستند. به طور كلي براي آنكه اثر درماني يك دارو و موفقيت در درمان بروز كند، لازم است دارو در خون به محدوده معيني از غلظت برسد. بديهي است در صورتيكه غلظت دارو در خون كمتر از ميزان لازم باشد، دارو بياثر است و در صورتيكه از سقف مجاز اين محدوده بالاتر برود، مسموميت دارويي ايجاد ميشود. البته در تمام داروها احتمال ورود به منطقه سمي وجود دارد، اما داروهايي كه اصطلاحا سميتر هستند، غلظت درماني آنها به غلظت سمي آنها نزديك است، بنابراين بيمار را بيشتر و سريعتر در معرض خطر مسموميت قرار ميدهد و به همين دليل پايش اين داروها از اهميت بالايي برخوردار است. به اين ترتيب و با توضيحات مختصر فوق، برخي داروهاي قلبي و اعصاب، ضدتشنجها، آنتيبيوتيكهاي مشخص و... در دستور كار TDM قرار ميگيرد.
TDM به روند درمان چه كمكي ميكند؟
به كمك TDM ميتوان از بروز سميت دارو، پيشگيري يا احتمال آن را ارزيابي كرد. مثلا در شرايطي كه دفع دارو دچار اختلال باشد، غلظت دارو در خون و بالطبع احتمال بروز عوارض و احتمال مسموميت بالا ميرود يا در صورت زيادهروي در مصرف دارو (به طور اتفاقي يا عمدي) اندازهگيري دارو در خون اين امر را براي درمانگر روشن ميكند و او ميتواند صحيحتر و سريعتر درمان را آغاز كند. از طرف ديگر در صورتي كه خطا در تجويز دارو يا نسخهپيچي اتفاق افتاده باشد، درمانگر را از كم و كيف آن مطلع ميكند. از سوي ديگر با TDM از دارودرماني بياثر پيشگيري ميكنيم.
زياد پيش آمده كه دارو در بدن بيمار به اندازه لازم تامين نميشود. براي مثال دوز ناكافي، ضعيف و نامناسب بودن جذب دارو، بالا بودن دفع دارو به هر دليل، تداخل دارويي و...، در صورت پيشرفت نكردن درمان در حاليكه بيمار در حال دريافت دارو است، پزشك را سردرگم ميكند و وي را در برابر اين پرسشها قرار ميدهد كه آيا دوز دارو ناكافي است؟ آيا داروي قويتري را بايد جانشين داروي كنوني كرد؟ آيا داروي جديدي را بايد به نسخه دارويي بيمار اضافه كرد؟ در بسياري از موارد و بدون استفاده از TDM بايد به حدس و گمان متوسل شوند. در حاليكه به شيوه علمي ميتوان از اصول آناليز آزمايشگاهي، داروسازي باليني و فارماكولوژي به منظور هدايت روند درمان استفاده كرد تا با بهرهگيري از مدارك و كار درماني گروهي، بهترين نتيجه در درمان بيماران حاصل شود. به اين ترتيب كه با انجام آزمايش TDM اگر ميزان دارو در خون ناكافي بود، دوز را تا رسيدن به سطح مطلوب درماني تصحيح ميكنيم. اما اگر دارو به اندازه لازم در بدن بيمار موجود بود، ولي اثر درماني مورد نظر ما را نداشت، بدون اتلاف وقت، دارو را عوض ميكنيم و با اطمينان، سراغ گزينه دارويي بعدي ميرويم.
TDM در چه گروههايي از بيماران مهمتر است؟
در بيماران پرخطر و آسيبپذير كه به هر دليل درمان آنان خطير و پيچيدهتر است، اهميت پايش دارويي بيشتر ميشود. اين گروهها شامل نوزادان (بهويژه نوزادان نارس)، خانمهاي باردار، سالمندان، بيماران مبتلا به بيماريهاي زمينهاي خاص، مانند بيماريهاي كليوي، متابوليسمي هستند و همچنين بيماراني كه در حال مصرف چند نوع دارو به طور همزمان هستند. در خانمهاي باردار به دليل تغييرات متابوليك و فيزيولوژيك مثل تغيير در جذب، توزيع، متابوليسم، دفع، حجم توزيع، غلظت پروتئين پلاسما و... و در نوزادان بهويژه نوزادان با شرايط ويژه مانند نوزادان بستري در بخش آي.سي.يوي نوزادان (NICU)، مانيتورينگ دارويي از ارزش بالايي برخوردار است.
آخرین اخبار
پر بیینده ترین عناوین
پر بحث ترین عناوین
