کد خبر: ۴۹۱۶۶۶
تاریخ انتشار: ۲۰ مرداد ۱۳۹۸ - ۱۱:۰۰

*دکتر محمدرضا خوش کیش

در یادداشت دوم مطرح گردید که با منافع حاصل از اجرای طرح حذف یارانه پنهان بنزین در سال 98 که بر اساس محاسبات انجام شده در یادداشت اول، معادل 220هزار میلیارد تومان در سال است، می‏توان طرح‏ بزرگ بیمه تکمیل درمان سلامت را برای دهک‏ های پایین و متوسط جامعه ایران اجرا نمود. بر اساس بررسی اولیه در یادداشت دوم، اجرای بیمه سلامت به این علت که دولت مجری طرح و سازمان سلامت طرف پرداخت هزینه درمانی و مراکز خدمات پزشکی بوده باعث گردیده این طرح ارزشمند که اجرای خدمات مطلوبی برای جامعه متوسط و پایین کشور بود، امروز با گرفتاری و موانع عدیده‏ای از جمله بودجه برای تامین هزینه ‏ها مواجه گردد. هدف اصلی در این طرح اقتصادی، مدیریتی و بیمه ‏گری، رسانیدن هزینه‏ های درمانی تمامی خانوارهای ایرانی به حداقل ممکن و دستیابی به این هدف به عنوان جایگزینی در طرح بیمه سلامت در حال اجرای دولت از طریق سیستم خدمات درمان و بیمه تکمیل درمان صنعت بیمه و حذف تصدی‏ گری دولت که بر اساس اصول اقتصادی باعث ناکارآمدی طرح‏های خدماتی در میان مدت می‏گردد.
بر اساس آیین ‏نامه‏ های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران در موضوع بیمه‏ های تکمیل درمان در کشور با یک سقف خدمات مطلوب، نزدیک به 40 تا 50 میلیون تومان (برای هر نفر در یک سال) برای پوشش هزینه‏ های جراحی و بیمارستانی اصلی و سایر پوشش‏های بیمه ای مطلوب در نظر گرفته شده و با سهم هزینه درمان برای هر نفر کمتر از 20 درصد می‏توان برای دو سال آینده با توجه به تورم عمومی و افزایش نرخ هزینه ‏های پزشکی، بیمارستانی و درمانی، با مبلغ حق بیمه هر نفر معادل یکصد و سی هزار تومان تا یکصد پنجاه هزار تومان برای سال دوم برای جمعیت تحت پوشش کل طرح یعنی 60 میلیون نفر که 7 دهک متوسط و پایین جمعیتی کشور را شامل می ‏شوند، اجرایی نمود.
اجرای این طرح اقتصادی بیمه ‏گری باعث بالا رفتن رفاه عمومی و امنیت اجتماعی برای جامعه متوسط و پایین کشور ایران و کاهش دغدغه‏ های مردم در حوزه سلامت، درمان، خدمات پزشکی و هزینه‏ های بیمارستانی خواهد شد بطوریکه جامعیت آن برای کل 60 میلیون نفر جمعیت کشور که حدود هفتاد و پنج درصد جمعیت را شامل می‏ شوند، باعث افزایش سلامت عمومی کشور و کاهش هزینه های سرانه پزشکی در کشو خواهد شد.
نقش دولت با توجه به پیش‏بینی انجام پذیرفته در طرح فقط پرداخت حق بیمه تکمیل درمان برای هر خانواده می‏ باشد و این تنها دغدغه اصلی سازمان بیمه سلامت یا وزارت بهداشت و خدمات پزشکی در تامین بودجه خواهد بود و البته با اجرای این طرح، هر خانواده ایرانی می‏ بایست برای تحت پوشش قرار گرفتن در سامانه اصلی خدمات پزشکی، یک کد ویژه دریافت نماید و تمامی وقایع پزشکی، نوع دفترچه بیمه ‏گر اول (تامین اجتماعی یا خدمات بیمه سلامت) و بیماری‏های حاصل و تمامی سوابق پزشکی فرد در این کد ویژه در سامانه اصلی خدمات پزشکی نزد وزارت بهداشت ثبت نماید بطوریکه تمامی خدمات پزشکی از طریق این سامانه جامع پزشکی که بر اساس مصوبات مجلس در سنوات قبل می‏ بایست توسط دولت راه‏ اندازی گردد، انجام خواهد پذیرفت. شایان ذکر است وزارت محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مقدمات اصلی طرح سامانه اصلی خدمات پزشکی را اجرایی نموده است.
اجرای این طرح بیمه تکمیل درمان سلامت باعث اجرای کامل سامانه و ایجاد یک سیستم کنترل دقیق هزینه‏ ها و خدمات پزشکی در جامعه خواهد گردید و تمامی شرکت‏های بیمه ‏گر به عنوان مجری و طرف قرارداد پرداخت هزینه خدمات با بررسی از طریق این سامانه خدمات پزشکی، تمامی مراحل درمان و خدمات پزشکی را رصد و تامین هزینه می ‏نمایند.
یکی از مزایای اجرای این طرح بیمه تکمیل درمان و سلامت، پرداخت خسارت توسط شرکت‏های بیمه‏ ای کشور است. طبق مجوزهای رسمی بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران از ابتدای سال 1382 با تصویب قانون تاسیس موسسات بیمه توسط مجلس شورای اسلامی، تاکنون 30 شرکت بیمه در کشور مشغول به خدمت بیمه ‏گری می ‏باشند که 4 شرکت آن دولتی بوده و از سال 1382 تعدادی شرکت بیمه خصوصی سهامی عام به آن اضافه گردیده است و 3 شرکت دولتی هم با ارائه سهام آنان در بورس، به خانواده شرکت‏های بیمه خصوصی کشور ملحق گردیده‏ اند. اکنون 70 درصد خدمات بیمه‏ ای کشور از طریق شرکت‏های بیمه خصوصی ارائه خدمات می‏گردد لذا در این شرکت‏ها یکی از مهم‏ترین ذی‏نفعان، صاحبان سهام این شرکت‏ها هستند که مدیران و عوامل اجرایی شرکت می ‏بایست در انتهای هر سال بر اساس قانون تجارت، سودی منطقی به آنان ارائه نمایند، بر همین اصل مهم منافع بخش خصوصی، یکی دیگراز مهم‏ترین ذی‏نفعان شرکت‏های بیمه، مشتریان و بیمه ‏گذاران شرکت‏های بیمه می‏ باشند که این بیمه گذاران و مشتریان خرید بیمه با خرید خود موجب ایجاد درآمد در شرکت‏های بیمه گردیده و شرکت‏های بیمه با ارائه خدمات مطلوب که همانا حمایت و پرداخت خسارت طبق قوانین بیمه مرکزی در چهارچوب قرارداد بیمه‏ ای است، رضایت مشتری خود را برای حفظ آن بیمه‏ گذار به عنوان یک مشتری وفادار جلب می‏نماید.
این دو اصل مهم در ساختارهای خدمات دولتی بسیار کم‏رنگ می ‏باشد چرا که دولت چون به منابع نفتی متصل است، ذی نفع صاحب سهام در ایجاد درآمد نقش کم رنگی داشته و چون در دولت نگاه مدیریتی -حاکمیتی وجود دارد، نقش مهم مشتری به حاشیه رانده خواهد شد. در این طرح هر شرکت بیمه برای جذب مشتری مجبور به ارائه خدمات مطلوب خواهد بود زیرا بیمه‏ گذاران این طرح تکمیلی درمان بیمه سلامت خانواده‏ های ایرانی می‏ باشند و هر خانواده قدرت تصمیم ‏گیری برای انتخاب شرکت بیمه خود را به عنوان طرف قرارداد بیمه تکمیلی خواهد داشت و نقش دولت فقط پرداخت حق بیمه به شرکت‏های بیمه ‏ای که توسط خانواده ایرانی انتخاب شده، می باشد و در مقابل شرکت بیمه می‏ بایست پاسخگوی صاحبان سهام خود در انتهای سال مالی باشد. با توجه به اینکه حق بیمه دریافتی ثابت و مصوب است، کارشناسی خسارت و هزینه‏ های درمان برای اعضای خانواده بیمه‏ گذار با اصل مهم مشتری‏ مداری و حفظ مشتری با نهایت دقت و جلوگیری از خطاهای سهوی و عمدی با هدف جلوگیری از افزایش هزینه ‏های خسارت انجام می‏ پذیرد بطوری که تمامی شرکت‏های بیمه کشور از جمله شرکت دولتی بیمه ایران با بیش از یک قرن سابقه و شرکت‏های دیگر با بیش از 3 دهه سابقه، اجرای بیمه ‏های تکمیل درمان را داشته و در حال اجرا می ‏باشند.
اصل مهم دیگری که باعث بالا رفتن کیفیت خدمات و افزایش رضایت تمامی افراد جامعه در این طرح می ‏شود، رابطه مهم اعداد بزرگ در صنعت بیمه است و هر شرکت بیمه با توجه به حق مهم انتخاب بیمه‏ گذار و مردم برای انتخاب شرکت بیمه، سعی می ‏نماید ضمن حفظ مشتری، با خدمات ویژه در جهت افزایش تعداد بیمه‏ گذاران و خانواده‏های تحت پوشش خود به چندین برابر و جذب بیشتر از این کیک بزرگ جامعه هدف 60 میلیون نفری برای افزایش تعداد جمعیت و افزایش درآمد خود و نیز کاهش ریسک (طبق قوانین آماری بیمه هر چه جامعه آماری بزرگ تر باشد ریسک و ضریب خسارت کاهش می ‏یابد) باعث افزایش خدمات و بالا بردن مطلوبیت جامعه 60 میلیونی هدف در سطح متوسط و پایین کشور خواهد شد و چون خانواده ایرانی حق انتخاب دارد، قطعاً در صورت عدم رضایت، در سال آینده در انتخاب شرکت بیمه‏ گر خود تجدید نظر خواهد کرد و در این رقابت، بخش خصوصی خدمات مطلوب تر نصیب جامعه ایرانی که لایق این خدمات هستند، ارائه خواهد داد.
در یادداشت آینده موضوع بودجه این طرح و مبالغ مصرفی بودجه در بیمه سلامت و جامعه کارمندی کشور برای بیمه تکمیل درمان مورد بررسی قرار خواهد گرفت.


*دکتر محمد رضا خوش کیش
کارشناس صنعت بیمه

ارسال نظرات
نام:
ایمیل:
* نظر: